داروهای ضد کرونا

با گسترش روزافزون پاندمی COVID-19 در جهان که تنها چیزی حدود هفت ماه قبل، جز اسمی نامأنوس در اخبار و رسانه‌های دنیای دیگری که به دنیای ما راه نداشت نبود، تکاپو برای یافتن راه‌حلی برای این بحران جهانی روز‌به‌روز شتاب بیشتری گرفته است. این بیماری تاکنون بیش از شانزده میلیون نفر را در سراسر جهان مبتلا کرده و نزدیک به ششصد و پنجاه هزار نفر کشته برجای گذاشته است. تمهیدات سریع بشر از سرمایه‌گذاری‌های کلان در کمپانی‌های تولید واکسن گرفته تا کارآزمایی‌هایی بالینی کنترل‌شده (آر سی تی‌ها - Randomized Controlled Trial (RCT)) بر روی ریسک‌فاکتورها یا مزیت‌های فردیِ معمول و چه‌بسا نامعمولی مثل گروه خونی و سیگار کشیدن، همه و همه از پیکار علم و فناوریِ در دسترس انسان با این تهدید نوظهور حکایت دارد.

ویروس کرونا از خانواده‌ی کروناویریده یک ویروس پوشش‌دارِ (enveloped) دارای آر اِن اِی است و طیفی از علائم بالینی از کاملاً بدون علامت تا سرماخوردگی ساده‌ی فصلی تا سندرم‌های حاد تنفسی (سارس و مرس) را ایجاد می‌نماید. ویروس کرونای نوظهور(( Novel Coronavirus (nCoV2019) نوع جهش‌یافته‌ای از این ویروس است که تظاهرات بالینی بسیار متنوع‌تری از اجداد خود را داراست. تظاهراتی که روزبه‌روز به لیست آن‌ها افزوده می‌شود: از علائم تنفسی (سندرم حاد تنفسی بزرگسالان)، علائم گوارشی، تظاهرات برخی بیماری‌های روماتولوژیک (کاوازاکی در خردسالان) تا سکته‌ی مغزی و نشانه‌های پوستی (راش پوستی در انتهای اندام‌ها که نام «انگشت کووید» به آن اطلاق می‌شود). 

خوشبختانه پوشش فسفولیپیدی این ویروس که از جنس غشای سلولی میزبان است، موجب آسیب‌پذیری آن دربرابر حرارت و نیز مواد شوینده‌ی حلالِ چربی می‌گردد و بنابراین، سنگ بنای مقابله با این بحران تا به امروز که درمان و واکسنی برای آن به طور قطع تایید نشده است، در وهله‌ی اول پیشگیری از مواجهه با این کروناویروس نوظهور است. این کار از طریق رعایت اصول بهداشتی و فاصله‌گذاری اجتماعی امکان‌پذیر است. 

اما اگرچه همواره پیشگیری بر درمان مقدم است، باز هم نمی‌توان نقش حیاتی داروهای پرشُماری که در خط مقدم این پیکار قرار دارند را نادیده گرفت. از داروهای ضدویروسیِ مورد استفاده در سایر عفونت‌های ویروسی مانند ابولا تا حتی رژیم‌های دارویی که اساسا جزو درمان‌های مورد تایید برای اختلالاتِ کاملا متفاوتی هستند، پزشکان طیف وسیعی از داروهای موجود را برای مقابله‌ی فوری با این بیماری پیشنهاد داده‌اند در این مقاله به معرفی خصوصیات، موارد استفاده و عوارض برخی از مهم‌ترین انواع این داروها می‌پردازیم:

1. آزیترومایسین (زیتروماکس)- (Azithromycin (Zithromax

آزیترومایسین آنتی‌بیوتیکی از خانواده‌ی ماکرولیدهاست؛ به این معنا که از طریق مهار پروتئین‌‌سازیِ میکروبی و عمدتا در درمانِ برخی عفونت‌های باکتریایی مانند عفونت‌های تنفسی به کار برده می‌شود. با این حال تحقیقات نشان داده است که این آنتی‌بیوتیک می‌تواند از ورود ویروس کرونا به درون سلول جلوگیری کند. آزیترومایسین همچنین با تولید اینترفرون بتا و گاما و مهار سایتوکین‌ها از التهاب ایجاد شده توسط سیستم ایمنی و درنتیجه از آسیب ریویِ ناشی از آن می‌کاهد. عوارض جانبی این دارو عمدتا محدود به عوارض گوارشی (تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکمی) و در موارد نادر آریتمی‌های قلبی می‌گردد.

با این حال، مزایا و مضرات این دارو باید در کنار یکدیگر ارزیابی گردد و با توجه به ریسک عوارض قلبی، انتخاب هوشمندانه‌ی بیمارانی که ممکن است از این دارو بیشترین فایده را ببرند صورت پذیرد. استفاده همزمان این دارو با هیدروکسی‌کلروکین که آن نیز منجر به آریتمی‌های قلبی و کاردیومیوپاتی می‌گردد، فاقد تاثیر مثبت و چه‌بسا خطرناک قلمداد شده است.

2. هیدروکسی کلروکین (پلاکونیل) - (Hydroxychloroquine (Plaquenil

هیدروکسی کلروکین به طور معمول در کنترل برخی بیماری‌های روماتولوژیک مانند لوپوس و روماتویید آرتریت و نیز در پیشگیری و درمان عفونت مالاریا (ناشی از یک گونه پروتوزآ به نام پلاسمودیوم) به کار می‌رود. هیدروکسی کلروکین از خانواده‌ی داروهای ضدمالاریا و شکل کم‌خطرتری از کلروکین است. منازعات بسیاری بر سر درجه‌ی سودمندی این دارو و تعادلِ هزینه اثربخشی آن به دلیل عوارض قلبی خطرناک صورت گرفته است. با این حال با اینکه در ابتدا این دارو مورد تایید سازمان غذا و دارو قرار گرفت، اکنون هیدروکسی کلروکین و به طور کلی آنتی‌مالاریاها از لیست درمان‌های موثر برای عفونت کروناویروس حذف گردیده‌اند. مطالعه‌ی اخیری که در آلمان در این خصوص صورت گرفت علت را بیان می‌دارد. این مطالعه نشان می‌دهد که آنزیمی که در انسان برای ورود ویروس کرونا به درون سلول مورد نیاز است با نوع حیوانی آن در میمون‌ها تفاوت داشته و هیدروکسی کلروکین که با ایجاد شرایط اسیدی آنزیم میمون را مهار می‌گرداند، درحقیقت بر روی آنزیم انسانی بی‌تاثیر است. هم‌چنین در مطالعات دیگر استفاده از هیدروکسی کلروکین با یا بدون آزیترومایسین تاثیری را بر وضعیت بالینی بیماران نشان نداده است. دوزهای بالای این دارو به‌خصوص در افراد مسن و در ترکیب با سایر داروها ممکن است مرگ و میر به‌علت عوارض قلبی را افزایش دهد. 

3. اُسلتامیویر (تامی‌فلو) - (Oseltamivir (Tamiflu

اُسلتامیویر یا همان تامی‌فلو رایج‌ترین درمان ویروس انفلوآنزای فصلی تیپ A و B است. انفلوآنزای پرندگان و نیز انفلوآنزای خوکی H1N1 هردو بر اثر ویروس انفلوآنزای تیپ A ایجاد می‌گردند.

تیپ B فقط در انسان یافت می‌شود. مکانیسم عملکرد اُسلتامیویر مهار آنزیم نورامینیداز سطحی ویروس بوده و از این طریق آزادسازی ویروس از سلول‌ها و انتشار آن را مهار می‌نماید. تحقیقات نشان داده است که مدت زمان بهبود بیماران COVID19ی که این دارو را دریافت کردند نسبت به سایرین کم‌تر بوده و بنابراین تامی‌فلو می‌تواند جزو کاندیدهای احتمالی در درمان عفونت کروناویروس به کار رود. عوارض معمول آن شامل علائم گوارشی خفیف، عوارض کلیوی و نیز عوارض عصبی-روانی می‌شود. مصرف دارو همراه با غذا از علائم گوارشی آن می‌کاهد.

4. فاویپیراویر (آویگان)- (Favipiravir (Avigan

فاویپیراویر با نام تجاری آویگان یا فاویلاویر دارویی است که اختصاصا برای درمان انفلوآنزا در ژاپن به کار می‌رود.

مکانیسم عمل این دارو از طریق مهار آر ان ای پلیمراز وابسته به آر اِن اِی که برای تکثیر ویروس ضروری است بوده و به نظر می‌رسد که می‌تواند بر روی برخی از دیگر ویروس‌های دارای آر اِن اِی از جمله ویروس کرونای نوظهور موثر باشد. مصرف فاویپیراویر در حاملگی ممنوع است.

5. ریتوناویر + لوپیناویر (کالترا) - (Ritonavir + Lopinavir (Kaletra

داروهای موجود در ترکیب کالترا متعلق به رژیم داروهای ضدرتروویروس (Highly active antiretroviral therapy (HAART) (ضد ایدز) هستند. ریتوناویر و لوپیناویر از طریق مهار پروتئاز اثربخشی خود را اعمال می‌کنند و اضافه‌شدنشان به یکدیگر اثر هم‌افزایی (سینرژیسم) آنان را تقویت می‌نماید. البته این ترکیب نیز مانند هیدروکسی کلروکین از لیست درمان‌های اصلی موثر برای عفونت کروناویروس حذف شده است. علت این امر تفاوت در نوع ساختار پروتئاز در ویروس کرونا و ویروس اچ آی وی است. عوارض جانبی این ترکیب شامل تهوع و استفراغ و عوارض قلبی و کبدی می‌باشد. 

6. رمدسیویر (وکلوری) (Remdesivir (Veklury

تا پیش از سال 2009 رمدسیویر عمدتا در درمان هپاتیت C پیشنهاد می‌شد، با این حال اثر آن چشمگیر نبود. در این سال شرکت گیلیاد مطالعه بر روی این دارو را آغاز کرد. وکلوریِ ساخته‌ی این شرکت یک آنالوگ نوکلئوزیدی است که از طریق قرارگرفتن در ژنوم و ممانعت از رونویسی ویروس اثر خود را اعمال می‌دارد. این دارو پیشتر در درمانِ دیگر انواع کروناویروس مانند کروناویروس‌های عامل سارس و مرس در آزمایشگاه و مدل‌های حیوانی به کار گرفته شده و نتایج مطلوبی از خود نشان داده است. تحقیقات بر روی تاثیر آن در بهبود سریعتر علائم nCoV2019 نیز امیدبخش بوده است. به‌علاوه ترکیب رمدسیویر با یک مهارکننده‌ی سیستم ایمنی به نام باریسیتینیب  Baricitinib اثربخشی آن را به‌خصوص در افرادی که بیماری شدید دارند، تقویت می‌نماید. این دارو تنها به فرم تزریقی و در زمان بستری در بیمارستان تجویز می‌گردد. شایع‌ترین عارضه‌ی جانبی رمدسیویر در درمان عفونت ویروس کرونا، تهوع است.

7-اینترفرون بتا (سینرژن) (Interferon beta (Synairgen

تجویز شکل استنشاقی اینترفرون بتا که به طور نرمال در بدن در پاسخ به عفونت و به‌طور کلی التهاب ساخته می‌شود، اخیراً در برخی تحقیقاتِ صورت گرفته در چین، بریتانیا و ایالات متحده نتایج امیدبخشی از خود نشان داده است. دانشمندان معتقدند که ویروس کرونای نوظهور تولید این اینترفرون در بدن را مهار می‌کند و به این ترتیب از محافظت طبیعی بدن دربرابر ورود عوامل بیماری‌زا (پاتوژن‌ها) به درون سلول‌ها مصون می‌ماند. بنابراین، تجویز خارجی (اگزوژن) این دارو ممکن است در بیمارانی که در مراحل ابتدایی بیماری قرار دارند سودمند باشد. البته فراخوانی سیستم ایمنی و بکلی محول‌کردن نبرد با پاتوژن‌ها به آن در مورد عفونت‌ها شمشیری دولبه است. چراکه عموماً علائم آزادهنده‌ای که به عنوان مثال براثر ابتلا به انفلوآنزای فصلی در افراد ظاهر می‌شود، درنتیجه‌ی فعالیت همان سیستم ایمنی و تولید مدیاتورهای التهابی است. با این حال، دانشمندان امیدوارند با استفاده از فرم استنشاقی (به جای تزریقی) اینترفرون بتا و بدین ترتیب با هدف‌گیری اختصاصی سلول‌های ریوی، از عوارض سیستمیک آن بکاهند. مطالعه بر روی این دارو در گام‌های نخست خود قرار دارد و بایستی به‌کمک کارآزمایی‌های بالینی در سطح وسیع‌تر تقویت گردد. 

اما درحالی که نگاه‌های تمام جهان به درهای آزمایشگاه‌های مطرح تولید دارو و واکسن دوخته شده است، تاکنون راه حلی قطعی برای ریشه‌کن‌سازی این پاندمی پیدا نشده و نیز هیچ‌یک از داروهای پیشنهادی برای درمان COVID-19 برای این کاربرد بخصوص تاییده‌ی سازمان غذا و دارو را دریافت نکرده‌اند. همچنان و با گذشت ماه‌ها از شروع این بحران، هنوز پایه‌ی اصلی درمان بیماران در بیمارستان درمان‌های حمایتی و اکسیژن‌رسانی است. درنهایت، بایستی بدانیم که تا روزی که این معادله جواب حتمی خود را بیابد، احتمالا اصول پیشگیری تنها سپر دفاعی ما در این جنگ خواهند بود.

در ضمیمه‌ی این نوشتار به تعدادی سوال متداول در خصوص داروهای COVID19 پاسخ داده شده‌ است:

1. آیا کورتون‌ها در درمان COVID19 موثرند؟

کورتیکواستروئیدها مانند دگزامتازون که در بین مردم به‌طور خلاصه با نام دگزا شناخته می‌شود، به دلیل خاصیت ضدالتهابی خود در تخفیف علائم بیماران بدحال مورد استفاده قرار می‌گیرد. یک کارآزمایی بالینی صورت گرفته در بریتانیا تاثیر کاهش مرگ و میر با دگزامتازون را در بیمارانی که به دستگاه ونتیلاتور متصل اند یک سوم و در بیمارانی که تنها اکسیژن دریافت می‌دارند، یک پنجم اعلام نموده است. بدیهی است که استفاده‌ی خارج از چارچوبِ اندیکاسیون‌های اورژانسی از این دارو عوارض گسترده و جدی به همراه خواهد داشت.

2. آیا درمان خانگی برای عفونت کروناویروس وجود دارد؟

درمان‌های بدون نسخه‌ (Over the counter) از قبیل استامینوفن و ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی (مانند ایبوپروفن) در تخفیف علائم تب و درد بیماران موثرند. البته باید توجه داشت که بهتر است در صورت بروز علائمی مانند تب، تنگی نفس، سرفه‌ی خشک و بدن‌درد با پزشک تماس گرفته شود و باتوجه به شدت تظاهرات تصمیم مناسب از طریق مشورت با پزشک اتخاذ گردد. مصرف استامینوفن به‌دلیل آسیب کبدی و ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی به دلیل عوارض قلبی و گوارشی بایستی با احتیاط صورت گیرد. افرادی که دچار تنگی نفس‌های شدید می‌شوند باید بلافاصله به بیمارستان مراجعه کنند. درمان خان۱گی عمدتا شامل قرنطینه‌ی فرد در خانه، استراحت و دریافت مایعات فراوان است. طبیعتاً هیچ‌یک از داروهای ذکرشده در این مقاله برای استفاده‌ی بدون نسخه توصیه نمی‌شوند و باید حتما زیر نظر پزشک و در شرایط خاص تجویز گردند. پروفیلاکسی دارویی برای COVID19 وجود ندارد.

3. طول دوره‌ی درمان COVID19 چه مدت است؟ 

طول دوره‌ی درمان از فرد به فرد متفاوت است و بستگی به شدت بیماری و علائم فرد دارد. در افرادی که بیماری خفیف دارند، با استراحت، دریافت مایعات و تب‌برهایی مانند استامینوفن، تظاهرات به طور میانگین حدود دو هفته به طول می‌انجامند. تب عمدتا در طی یک هفته برطرف می‌شود اما سرفه‌های خشک ممکن است تا مدت بیشتری باقی بماند. در افراد با بیماریِ شدید علائم ممکن است تا 8 هفته طول بکشد و در صورت بستری در آی سی یو، این زمان برای افراد تا رسیدن به بهبودی کامل بین 12 تا 18 ماه متغیر است. در هر یک از مراحل بیماری با توجه به وضعیت بالینی بیمار داروهای ذکرشده تجویز می‌گردند.

4. آیا ویتامین‌ها در درمان بیماری COVID19 موثرند؟

ویتامین‌ها مانند ویتامین D و ویتامین C یا مواد معدنی مانند روی عمدتا نقش پیشگیری‌کننده در ابتلا به بیماری‌ها دارند. با وجود مطالعاتی که بر روی تاثیر تجویز ویتامین‌ها به‌عنوان دارو برای عفونت با ویروس کرونا به‌خصوص در ماه‌های اولیه‌ی شیوع جهانی آن صورت گرفته است، تاکنون هیچ مطالعه‌ای که نشان‌دهنده‌ی تاثیر درمانی ویتامین D بر COVID19 باشد گزارش نشده. به عبارتی، افرادی که با کمبود ویتامین روبه‌رو هستند، در صورت ابتلا به ویروس کرونای نوظهور احتمالا بیماری شدیدتری از خود نشان خواهند داد؛ اما تجویز این ویتامین‌ها نقش درمانی در افراد مبتلا ندارد. البته اگر فردی مشکوک به آلودگی باشد، ارزیابی سطح ویتامین D و اصلاح آن در صورت کمبود، توصیه شده است. اینکه آیا افراد از تجویز دوزهای مضاعف ویتامین سود می‌برند، هنوز مشخص نیست. باتوجه به عوارض دریافت بیش از حد ویتامین D که شامل مسمومیت کبدی، دردهای استخوانی و تشکیل سنگ‌های کلسیمی در کلیه‌ها می‌شود، مصرف خودسرانه‌ی این ویتامین شدیدا منع شده است. ویتامین C نیز به دلیل خاصیت آنتی‌اکسیدانی که دارد برای بیماران با حال وخیم و در وضعیت سپسیس (عفونت خونی) که دچار استرس اکسایشی در سطح سلولی می‌گردند پیشنهاد شده است؛ با این حال اثر آن ثابت نشده است. مصرف روی نیز بیشتر از حد نرمال روزانه (11 میلی‌گرم در مردان و 8 میلی‌گرم در زنان) جز در موارد کارآزمایی‌های بالینی که به منظور بررسی بیشتر رابطه‌ی آن با عفونت کروناویروس در حال انجام است، به دلیل ایجاد عوارضی چون کمبود مس و کم‌خونی توصیه نمی‌شود.

5. دیگر چه؟

علائم بسیار متنوع عفونت با کروناویروس منجر به دستاویزی به کلاس‌های دارویی متعدد و گسترده‌ای شده است. به‌عنوان مثال، در افرادی که این عفونت با تظاهرات عروقی و لخته‌های خونی در آنان همراه است، تجویز داروهای ضدانعقاد توصیه می‌شود. یا در برخی مراکز استفاده از پلاسمای خون مبتلایانِ بهبودیافته به این عفونت امتحان شده است. با این همه، تا به امروز داروی جدیدی که مختص به بیماری COVID19 باشد، تولید نشده و پزشکان هرروزه درحال پیشنهاد دادن طیف گسترده‌ای از داروهای قدیمی برای بهبود علائم عفونت کروناویروس هستند. علت، آن است که پروسه‌ی تولید دارو (و واکسن) پروسه‌ای زمان‌بر بوده که در بهترین حالت هم به عنوان راه حلی فوری برای چنین بحران جهانی که با سرعت سرسام‌آور درحال گرفتن جان انسان‌هاست، پاسخگوی نیازهای بشر نخواهد بود. تا آن زمان، استراتژی‌های جهانی برای مقابله با این بحران، بر رعایت اصول پیشگیری اولیه تمرکز دارند.